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基隆市長期照顧－113年度長期照顧服務單位特約申請契約書、作業須知及申請表
1.特約申請表:【下方單位用印需蓋大小印章】
(1)有塗改修正處，蓋上負責人印章。
2.基隆市特約長期照顧服務契約書:【日期請勿填寫】
(1)契約書乙式三份，三份需蓋騎縫章。
(2)P1上方填上單位名稱(手寫或電腦打字都需蓋上單位印章)，下方勾選服務項目。
(3)P15乙方資料填完，蓋上單位印章、負責人印章。
3.相關文件:【所附之影本皆需蓋大小印章】
(1)自113年2月1日起，申請專業服務須完成長期照顧專業課程(Level II)及符合相關條件之整合課程(Level III)，並於申請時檢附結訓證明。
(2)所需檢附之文件請詳見申請表。
『注意事項』
1.欲申請
專業服務特約，送件前請先電洽承辦人(02)2425-1527李小姐，
具有心理師、語言治療師優先。
2.欲申請
喘息服務特約，送件前請先電洽承辦人(02)2425-1527曹小姐，提供
假日喘息優先。
3.欲申請或續約
輔具及居家無障礙環境改善服務，送件前請先電洽承辦人(02)2425-1527曾小姐。
4.免
函文申請，僅需準備該檢附資料郵寄至基隆市衛生局(201015 基隆市信義區信二路266號1樓 長期照顧服務管理所)。
5.詳情如附件。
檔案下載
- 特約申請表-附件-衛生福利部長照機構暨長照人員相關管理資訊系統申請表 1130729PDF檔案，90.97KB，下載47次，MD5:EB845B576C3F0E20C5F9A81997907510
- 特約申請表-長照服務單位特約申請暨檢核表(無輔具、A單位、營養餐飲)1131029PDF檔案，212.16KB，下載36次，MD5:DB08E1074E28D9948AE3CCAD450699BF
- 特約申請表-長照服務單位特約申請-輔具及居家無障礙環境改善服務ODT檔案，12.22KB，下載64次，MD5:A45636CB36D78A2091AE270F94FB7088
- 特約申請表-附件-衛生福利部照顧管理資訊平臺權限申請表 1130729PDF檔案，65.98KB，下載77次，MD5:22B616C89E94C84EEB3A1A9E581327A2
- 特約申請表-附件-衛生福利部長照機構暨長照人員相關管理資訊系統申請表 1130729PDF檔案，90.97KB，下載47次，MD5:EB845B576C3F0E20C5F9A81997907510
- 特約申請表-附件-專業服務人力清冊ODS檔案，6.34KB，下載50次，MD5:D01B4B88D9F9761FE8D0BA86221C8570
- 特約申請表-附件-交通接送服務人力及車輛清冊ODS檔案，7.78KB，下載74次，MD5:D0911C9BE3BE38DDA00A6EE5B7EA8002
- 特約申請表-附件-輔具服務特約單位服務項目表ODT檔案，27.41KB，下載50次，MD5:4B51C1E12C5F897E04723D727DA4CEE4
- 特約申請表-附件-輔具實體門市佐證資料ODT檔案，6.42KB，下載36次，MD5:380EE37AFC74FE50A3A856E50A4736F0
- 特約申請表-附件-輔具門市清冊ODT檔案，8.45KB，下載38次，MD5:686EA84BB0EC06FDF5D12E5C74B45EE6
- 特約申請表-附件-租賃服務營運計畫書ODT檔案，21.37KB，下載28次，MD5:6EBF78D050692901A9581003BC4B1B9F
- 0.基隆市政府特約長期照顧服務契約書-1131008-奉核版PDF檔案，294.91KB，下載153次，MD5:828725F08027093B7286110FA7CB8005
- 1.基隆市長期照顧專業服務單位作業須知-1131014PDF檔案，489.66KB，下載87次，MD5:F4A2F5D6B32BD6DDB79BFBD441F8F5DB
- 2.基隆市長期照顧喘息服務單位作業須知-1131014PDF檔案，141.56KB，下載57次，MD5:1C4428008B2EF688AEC76D65CA98145F
- 3.基隆市長期照顧輔具服務單位作業須知-1131014PDF檔案，199.68KB，下載93次，MD5:60B076FFF6A4AEBA19B3DED691432AF7
- 4.基隆市長期照顧交通接送服務單位(專車)作業須知1131014PDF檔案，179.65KB，下載59次，MD5:984F15F95F6B204E66B0DFE90AD56B87
- 4.基隆市長期照顧交通接送服務單位(特約車)作業須知1131017PDF檔案，169.87KB，下載52次，MD5:0CCD9649BD9F2512A9BF8DDBE6787B1D
- 5.基隆市長期照顧日間照顧、家庭托顧、小規模多機能服務單位作業須知-1131014PDF檔案，127.85KB，下載53次，MD5:24DDA8008095A5F90526E46247A9CEF2
- 6.基隆市長期照顧居家式服務單位作業須知-1131014PDF檔案，144.04KB，下載98次，MD5:EE74E9CDD189EB756BBABA5718EF171E
- 發布日期：2024/10/16
- 發布單位：基隆市衛生局醫政科
- 最後更新時間： 2024/11/06
- 點閱次數：536