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基隆市長期照顧－113年度「長期照顧專業及喘息服務」特約申請
1.特約申請表:【下方單位用印需蓋大小印章】
(1)有塗改修正處，蓋上負責人印章。
2.基隆市特約長期照顧服務契約書:【日期請勿填寫】
(1)契約書乙式三份，三份需蓋騎縫章。
(2)P1上方填上單位名稱(手寫或電腦打字都需蓋上單位印章)，下方勾選服務項目。
(3)P15乙方資料填完，蓋上單位印章、負責人印章。
3.相關文件:【所附之影本皆需蓋大小印章】
(1)自113年2月1日起，申請專業服務須完成長期照顧專業課程(Level II)及符合相關條件之整合課程(Level III)，並於申請時檢附結訓證明。
(2)所需檢附之文件請詳見申請表。
『注意事項』
1.欲申請
專業服務特約，送件前請先電洽承辦人(02)2425-1527李小姐，
具有心理師、語言治療師優先。
2.
不需函文申請，僅需準備該檢附資料郵寄至基隆市衛生局(201015 基隆市信義區信二路266號1樓 長期照顧服務管理所)。
3.詳情如附件。
檔案下載
- 1.特約申請表-專業服務PDF檔案，122.44KB，下載393次，MD5:847821183F4D519456E01EAF04740F63
- 1.特約申請表-喘息服務PDF檔案，72.74KB，下載416次，MD5:92CF2D3ED142C3C0B5053374E7406ED4
- 2.基隆市特約長期照顧服務契約書PDF檔案，294.81KB，下載392次，MD5:120300285CC3C0CF9FD9A6717BC9CB59
- 3.長期照顧特約管理辦法PDF檔案，253.06KB，下載575次，MD5:CC1742DA6B10361922FC5ABB39AD94F3
- 4.專業服務執行人員清冊ODS檔案，6.71KB，下載380次，MD5:0AD806DCCC82DA0D52D81DBD55977FCC
- 發布日期：2023/01/03
- 發布單位：基隆市衛生局保健科
- 最後更新時間： 2026/02/13
- 點閱次數：5459