基隆市 長期照顧服務管理所 Keelung City Long-term Care Service Management Office

喘息服務單位特約申請資料及作業須知

一、特約申請暨檢核表：

 1、有塗改修正處，蓋上負責人印章。

 2、最後一頁需用印單位印章、負責人印章。

二、基隆市政府特約長期照顧服務契約書：【日期請勿填寫】

 1、契約書乙式三份，三份需蓋騎縫章。

 2、P.1-上方填上單位名稱(手寫或電腦打字都需蓋上單位印章)，下方勾選服務項目。

 3、P.15-乙方資料填完，蓋上單位印章、負責人印章。

 4、相關文件：【所附之影本皆需蓋大小印章及騎縫章】，所需檢附之文件請詳見申請暨檢核表。

『注意事項』

• 欲申請喘息服務特約，送件前請先電洽承辦人(02)2425-1527 ，提供假日喘息優先。
• 不需函文申請，僅需準備該檢附資料郵寄至基隆市長期照顧服務管理所 (201015 基隆市信義區信二路266號1樓)。