基隆市 長期照顧服務管理所 Keelung City Long-term Care Service Management Office

輔具服務單位特約申請資料及作業須知

一、特約申請表(共一份)：
1、有塗改修正處，蓋上負責人印章。
2、請留意申請特約資格(營業項目)是否符合資格，可參閱申請「特約資格及應檢具文件一覽表」。
3、相關文件：【所附之影本皆需蓋大小印章及騎縫章】，所需檢附之文件請詳見申請表。

二、基隆市政府特約長期照顧服務契約書(共三份)：【所有日期請勿填寫】
1、契約書乙式三份，三份皆需蓋騎縫章及大小章

2、P.1-上方填上單位名稱(手寫或電腦打字都需蓋上單位印章)，下方勾選服務項目。
3、P.10-乙方資料填完，蓋上單位印章、負責人印章，下方日期請勿填寫。

三、需檢附之附件資料共三份(除申請表一份即可)，請準備好後，每份依照下列順序(1至9)排列(不需訂書針)，如下：
1、單位(公司)設立許可證明。

2、申請表正本(印一份即可)。
3、契約書(請雙面列印)。
4、單位作業須知。
5、商業登記證明文件、藥局開業執照、藥商許可執照或醫療器材商許可執照影本 。

6、特約申請單位之代表人或負責人身分證明文件影本。

7、存摺影本 1 份。

8、店面照片及室內空間證明文件(平面圖或使用權狀，或其他地方政府認可之文件)。

9、門市達2間(含)以上者須填復特約單位門市清冊，格式可自行增減，若單位數不多請一頁即可。

10、欲特約租賃服務者請檢附租賃營運計劃書、輔具服務人員清冊1份。

11、申請智慧輔具特約者，需另外填寫長照智慧科技輔具產品備查申請表

上開資訊請按照1至9的排序排列，(其中2至9共準備三份)，並將所有資料排序後，統一蓋上騎縫章(所有資料皆須騎縫章)，再行送件，若騎縫章有漏件，本所將退回資料。

『注意事項』

• 資料請雙面列印。
• 新單位欲申請輔具服務特約，送件前請先電洽承辦人(02)2425-1527。
• 皆不需函文申請，僅需準備該檢附資料郵寄至基隆市長期照顧服務管理所 (201015 基隆市信義區信二路266號1樓)。